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Health 건강보험/FAQ

다양한 건강보험상품을 비교한 최상의 플랜 | HEALTH INSURANCE

건강보험

건강은 여러분에게 가장 중요한 재산입니다. 정기적인 병원 검진은 여러분의 건강을 잘 지키는데 큰 도움이 됩니다. 샘고종합보험은 여러분의 상황에 맞는 적합한 플랜을 설명부터 가입까지 친절하고 자세하게 도와드립니다.

건강보험 용어

HMO

HMO 는 Health Maintenance Organization 의 약자로 1 차 진료의(Primary Care Physician)를 통해서 의료 서비스를 받는 의료보험 체계를 말한다. 자신이 가입한 의료보험이 HMO 에 속해 있는 경우, 병원을 가야 할 일이 생기면 제일 먼저 1 차 진료의를 찾아가야 한다. 그 이후에 1 차 진료의가 다른 병원이나 의사를 연결해줄 경우 다른 곳으로 진료나 치료를 받으러 갈 수 있다.

PPO

PPO 는 Preferred Provider Organization 의 약자로 1 차 진료의가 정해져 있지 않고자신이 원하는 병원을 선택해서 갈 수 있는 의료보험 체계다. 다만 아무 병원이나 갈 수 있는 것은 아니고 자신이 가입한 의료보험 회사와 계약이 체결된 병원에 가야 한다. HMO 와 달리 1 차 진료의를 거치지 않기 때문에 병원 선택이 자유롭다.

디덕터블 (Deductible)

보험 적용을 받기 전에 보험 가입자가 자비를 들여 병원비를 지불해야 하는 금액이다. 예를 들어 디덕터블이 $5,000 인 보험에 가입한 상태에서 병원비가 $8,000 이 나왔다면 우선적으로 보험 가입자가 $5,000 을 내야 한다. 그 뒤에 나머지 $3,000 에 대하여 보험 약관에 따라 보험사가 병원비를 일부 또는 전부 지급하게 된다. 보험료가 비쌀수록 디덕터블 금액은 낮아진다. 디덕터블은 1 인당 금액이 정해져 있을 수 있고, 가족 전체가 같은 보험에 가입되어 있을 때는 가족 단위로 디덕터블 금액이 정해질 수도 있다. 디덕터블 금액은 보통 1 년 단위로 설정된다. 

보험회사에서 보험혜택을 줄 때, Deductible 금액만큼을 가입자가 의료비로 지출한 후 부터 혜택을 주겠다는 것 입니다 (Office Visit 에서 지불한 Copay 는 Deductible 합산에서 제외). 의사 진료를 제외한 혈액검사, X-ray, MRI, CT, 내시경 등 각종 Professional Service 에 대한 보험혜택은 이러한 의료비용으로 가입자가 Deductible 을 모두 지불한 후 부터 약속된 보험혜택을 받으실 수 있습니다. 

예) Deductible 이 $500 인 플랜이라면 혈액검사, X-ray, MRI, CT, 내시경 등의 검사를 받을 때 $500 이 될 때 까지는 전액 비용을 부담해야 하고 이렇게 지불된 비용이 $500 을 넘었을 경우에는 플랜에서 약속된 대로 $15, $20 등의 Copay 를 내고 검사를 받을 수 있게 됩니다. 

코인슈어런스 (Coinsurance)

-보험 가입자 부담금 

디덕터블을 제외한 나머지 의료비에 대하여 보험 회사와 보험 가입자가 납부해야 하는 비율을 나타낸다. 보통 100/0, 90/10, 80/20 같은 방식으로 표시한다. 앞에 나와 있는 숫자가 보험 회사가 부담하는 비율(100%, 90%, 80%), 뒤쪽의 숫자가 보험 가입자가 부담해야 하는 의료비 비율(0%, 10%, 20%)이다. 코인슈어런스가 80/20, 디덕터블이 $5,000 인 보험에 가입했을 때 병원비가 $12,000 이 나왔다고 가정해보자. 이 경우 보험 가입자가 납부해야 하는 금액은 $6,400 이다. 우선 디덕터블 $5,000 을 내야 하고 추가로 $7,000 의 20%, 즉 $1,400 을 내야 하기 때문이다. 

Blue Shield 의 개인 건강보험 중에 Gold 80 PPO Plan 의 Summary of Benefits을 보면, “Physician or surgeon services in an outpatient facility” 20% 라고 쓰여있다.
 
20% 는 Co-insurance (코 인슈런스) 이다. 보험 가입다 부담금이다 
예을 들어 백내장 수술은 입원하지 않고 당일 수술후 퇴원하게 되는데 한 $2,500 금액이 나오는데 이경우 본인 부담금은 20% 에 해당하는$500 을 지불해야 한다. 참고로 이 Plan, Gold 80 PPO 는 Deductible “0” 인 헬스 플랜이다. 수술을 2-3 해서 Out-of-Packet Maximum $6,000 을 한해에 다 채웠다면 4번째 수술 또는 입원시 또는 응급실 방문시에는 본인이 지불이 전혀 없다.
 

코페이먼트 (Copayment)

* Physician Services Fee
-닥터 방문시 지불하는 Co-payment (코 페이먼트)

보통 줄여서 코페이(Copay)라고 부른다. 병원이나 의사를 방문할 때마다 지불해야 하는 금액으로 기본 진찰료 정도로 이해할 수 있다. 보험에 따라 코페이 금액이 달라지며 비싸고 좋은 보험일수록 코페이 금액이 없거나 낮다. 보통 $5 에서 $30 정도의 코페이 금액이 책정된다.

Ex) Office Visit : 의사를 만나 진료를 받을 때, 진료비에 대한 보험 혜택을 말합니다. 만약 Copay 가 $30 이라면, 이 말은 의사가 진료비로 $50 을 청구하던 $100 을 청구하던 가입자는 $30 만 내면 된다는 의미 입니다.

 
Health Net 의 Silver 70 CommunityCare HMO 에는 Primary Care 과 Speciallist Visit 씨의 Co-pay 가 다소 차이가 난다
Primary Care Office Visit –방문시 마다 $40 Copay 을 지불해야 되고, 가입자의 주치의로 선정 되는 내과전문의 (Internal Medicine), 가정주치의 (Family Practice) 그리고 일반 진료의 (General Practice) 들이 포함된다
 
Special Care Office Visit — 방문시 마다  $80 Copay 을 지불해야 되고, 심장내과, 비뇨기과, 안과, 정형외과 등등이 포함된다. HMO Plan 이므로 위의 주치의 허가서 (Written Authorization) 을 받아서 방문해야 한다

Out-of-pocket Maximum

– 본인의 최대 부담감

보험 가입자가 부담하는 금액의 연간 최대치이다. 보험 가입자가 과도하게 의료비를 지출하는 것을 막기 위해 설정되었으며, 말 그대로 주머니에서 나가는 돈의 최대치를 정해 놓은 것이다. 코페이, 디덕터블, 코인슈어런스 등으로 지출된 모든 금액이 연간 최대치를 넘어설 경우 나머지 금액은 모두 보험회사가 지급하게 된다. 이 내용이 많은 사람들이 보험을 가입하는 이유가 될 것입니다. Out-of-pocket Maximum 이 $5,000 이라는 것은 한 해 동안 $5,000 이상의 의료비 지출이 없다는 것으로 의료비로 $10,000 의 병원비가 청구 되었던 $500,000 의 병원비가 청구 되었던 가입자는 $5,000 까지만 내면 됩니다.

Blue Shield 의 개인 건강 보험 중에 Silver 70 PPO Plan 의 Benefit Summary 을 살펴 보면
Calendar Year Out-of-Pocket Maximum 이란 문구가 있다.
 
건강상의 이유로 입원, 수술 또는 응급시에 병원에 갔을때는 의료수가는 일반 Doctor Office 에 방문 하는것보다도 내가 지불해야 되는 금액이 많다
 
Blue Shield Silver 70 PPO Plan 의 Out of Packet Maximum 은 $7,000 이고 이금액 안에는
Deductible $2,500 이 포함되어 있다.
1년 동안이기 때문에 올해 2020 에 입원 또는 수술로 인해서 $7,000 을 본인이 다 지불 했어도 내년 2021 년에 (1월 ~12월까지) 이플랜을 계속 가지고 있으면 $7,000 의 Out of Packet Maximum 은 다시 있게 된다 
 

Medicare Part D Plan

메디케어 약보험
 

Medicare Part A & Part B  새로 받아서Medicare Supplement (PPO)  가입 하셨으면, Medicare Part D Plan  가입을 하셔야 한다현재 Medicare  가지고 있는분 들도 Part D Plan  가입 하셔야 한다. Medicare 보험 자체에는  보험이 없기 때문이다.

 

MAPD (Medicare Advantage Prescription Drug) – Medicare HMO Plan  가입 하시는분들은

Part D   Plan  포함되어 있다.

 

새로 Medicare  받으시는 분의 Part A & Part B  Effective  5-01-2020 이면 8-01-2020 전에 Part D 약보험을 가입  하셔야 한다 기간을 초과 해서 가입 하시게 되면  보험료의 1%  Part D late enrollment penalty  지불 하셔야 한다

 

EPO (Exclusive Provider Organization)

EPO (Exclusive Provider Organization)  Plan 은

HMO (Health Maintenance Organization) Plan 은 가입자가 Special list (심장내과, 비뇨기과, 이비인후과 등등) 을 방문할시 주치의을 선정을 한후, 그 주치의로 부터 허가서 (Written Authorization) 을 받아서가야 하기 때문에 다소 번거로운이 있으나,

EPO Plan 은 이 Plan을 받는 Doctor (in the Network) 들을 허가서 없이 방문해서 진료을 받을수있다

PPO (Preferred Provider Organization) Plan은 Doctor가 Insurance Carrier (Blue Shield 또는 Anthem Blue Cross 등등) 와 Contract 가 안되어 있어도 Out of Network 으로 진료을 받고 Claim 을 할수 있지만, EPO Plan 은 Out of Network Doctor 을 방문 했을시, 진료비을 본인이 부담 해야한다

요즈음은 가입자들이 EPO을 많이 선호을 한다. 의료보험 가입전에 자세히 비교, 검토한후 가입 하는게 좋을듯 하다…

OSCAR Silver 87 PPO Schedule of Benefits 

Oscar_Silver_87_EPO_-_INCA_-_2019

Medicare Supplement Plans

메디케어 보조 플랜

Age  65세가되면연방정부로부터Medicare Card받게된다이곳미국에와서일을해서Tax Report 10이상을보고한시민에게주어지는Benefit 이다

Part A and Part B 병원이나의사방문시80% Cover 받게되므로나머지20% Coverage 받기위해서는Supplement Plan (PPO) 가입하는게좋다

Blue Shield F Extra Plan Medicare 에서발생하는deductible Cover 하고검사입원수술시에도본인부담감은전혀없다해외여행시응급사항에서응급실을찾아가헬스써비스을받았을때의비용은Up to $50,000 까지 Cover 받을있다 (Reimbursement)

Blue Shield Supplement Plan F Extra Rate 65/ 66경우보험료는$174 이다(Los Angeles County 기준)

Medicare Part D Plan (약보험보험료가저렴한Plan $30.00 정도이므로한달에$200.00 선에서Senior 분들께서최고로선호하는Supplement Plan (메디케어보조픝랜

Part D Plan (약보험가입할수있다

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Blue Shield Supplement Plan Benefit SummaryBlue Shield Supplement Plan Rates

Blue Shield Supplement Plan Benefit Summary

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